Zakład Radioterapii

Radioterapia adaptacyjna z wykorzystaniem aparatu Ethos

Radioterapia adaptacyjna to nowoczesna metoda leczenia nowotworów, która umożliwia dostosowanie planu leczenia do codziennych zmian w anatomii pacjenta, takich jak zmiana ułożenia lub objętości guza, jak również narządów wewnętrznych. Radioterapii adaptacyjnej dedykowany jest będący w naszym posiadaniu aparat Ethos, który łączy ze sobą obrazowanie tomografii komputerowej wiązką stożkową (o podwyższonej jakości obrazu) z napromienianiem. Urządzenie to pozwala na szybkie wykonywanie obrazowania w czasie rzeczywistym, analizę zmian anatomicznych oraz zautomatyzowane dostosowanie planu leczenia do bieżących warunków klinicznych.

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Zrobotyzowana mikroradiochirurgia stereotaktyczna CyberKnife™

CyberKnife, czyli nóż cybernetyczny, to rodzaj robota o niezwykłej precyzji rzędu 0,1mm. Na ramieniu, które potrafi poruszać się w różnych kierunkach dzięki możliwości obrotu wokół kilku osi, umieszczony jest akcelerator emitujący promieniowanie fotonowe o energii 6 MV. Specjalne kolimatory  nadają kształt  emitowanej wiązce promieniowania, dlatego możliwe jest napromienianie niewielkich guzów, nawet rzędu kilku milimetrów. Tak ograniczona wiązka promieniowania pozwala na podawanie jednorazowo wysokich dawek, skupionych w guzie nowotworowym bez istotnego ryzyka uszkodzenia zdrowych tkanek.

W trakcie seansu leczenia aparat koryguje zmiany położenia guza, dzięki czemu zwiększa precyzję leczenia. Ze względu na stosowanie wysokich dziennych dawek terapeutycznych, metoda ta nazywana jest radiochirurgią. Zastosowanie standardowej radioterapii nie pozwala na tak precyzyjne leczenie. Ten rodzaj radioterapii może skrócić czas leczenia do jednego lub kilku seansów.

Realizacja jednego seansu radioterapii trwa, w zależności od indywidualnego planu leczenia, od 25 minut do dwóch godzin, odbywa się przy dźwiękach ulubionej muzyki. W trakcie napromieniania chory obserwowany jest przez personel medyczny z wykorzystaniem 5 kamer oraz ma kontakt głosowy poprzez zastosowanie interkomu.

Położenie guza nowotworowego jest stale kontrolowane przez system. W przypadku przesunięcia się chorego względem pozycji zaplanowanej, system dokonuje korekty ułożenia. Zapewnia to wysoką precyzję realizacji leczenia, uniemożliwiając popełnienie błędu geometrycznego w podaniu wiązki promieniowania.

W przypadku lokalizacji, w których występuje znaczna ruchomość oddechowa, system śledzi tor oddechowy chorego i poruszający się guz, podążając za nim i nie pozwalając napromienić otaczających tkanek zdrowych. Po zakończonej sesji terapeutycznej chory może udać się do domu.

Typowe wskazania do leczenia z wykorzystaniem CyberKnife:

• guzy mózgowia i rdzenia kręgowego;
• guzy wątroby i trzustki;
• guzy płuc;
• niezaawansowany rak gruczołu krokowego;
• nowotwory w lokalizacjach cechujących się znaczną ruchomością guza lub narządów otaczających;
• guzy kręgosłupa;
• malformacje tętniczo-żylne mózgowia;
• neuralgia nerwu trójdzielnego;
• nerwiaki nerwów czaszkowych.

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia spiralna Tomotherapy®

Tomoterapia, czyli aparat terapeutyczny połączony z funkcją spiralnej tomografii komputerowej z wykorzystaniem wiązki megawoltowej lub kilowoltowej, służy do precyzyjnego napromieniania chorych. Innowacyjność tego urządzenia polega na możliwości wykonania badania tomografii komputerowej bezpośrednio na aparacie terapeutycznym. Uzyskany obraz tomograficzny służy weryfikacji ułożenia chorego względem pozycji zaplanowanej, a w przypadku wystąpienia różnic – umożliwia wykonanie korekty ułożenia przy wykorzystaniu stołu terapeutycznego.

Aparat do tomoterapii może być wykorzystywany do napromieniania zmian nowotworowych znajdujących się w wielu lokalizacjach. Kwalifikacja do leczenia z zastosowaniem tego urządzenia podejmowana jest indywidualnie, zgodnie ze wskazaniami, w trakcie konsultacji lekarskiej. Tomoterapia jest szczególnie przydatna w radioterapii osi mózgowo-rdzeniowej, całego szpiku kostnego oraz całego ciała przed planowanym przeszczepem szpiku.

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Śródczaszkowa i pozaczaszkowa radiochirurgia stereotaktyczna (ang. SRS i SBRT)

Słowo radiochirurgia składa się z dwóch członów: „radio” oznacza zastosowanie promieniowania jonizującego, a „chirurgia” – przez analogię do leczenia operacyjnego – oznacza zniszczenie nowotworu za pomocą pojedynczego zabiegu. Leczenie nie polega jednak na fizycznym usunięciu guza, jak w przypadku operacji, lecz na nieinwazyjnym zniszczeniu go za pomocą promieniowania. Z kolei stereotaksja oznacza zastosowanie zewnętrznego układu współrzędnych  (zwykle ramy stereotaktycznej), zapewniającego najwyższą precyzję w trakcie lokalizacji guza.

W nowoczesnych systemach radiochirurgicznych lokalizacja guza może odbywać się bez pomocy ramy stereotaktycznej. Układem odniesienia są wtedy struktury anatomiczne pacjenta (tzw. wewnętrzny układ współrzędnych). W niektórych przypadkach leczenie może być podzielone na kilka sesji – frakcji; mówimy wtedy nie o radiochirurgii, lecz o frakcjonowanej radioterapii stereotaktycznej. Frakcjonowana radioterapia stereotaktyczna stosowana jest najczęściej ze względu na znaczną objętość guza czy położenie nowotworu w pobliżu narządów łatwo ulegających uszkodzeniu pod wpływem promieniowania jonizującego. Dzięki podzieleniu zaplanowanej dawki promieniowania na kilka frakcji można zminimalizować ryzyko działań ubocznych, zachowując jednocześnie wysoką skuteczność leczenia.

Radiochirurgię stereotaktyczną wykorzystuje się zarówno do leczenia guzów mózgu (radiochirurgia wewnątrzczaszkowa), jak i guzów położonych w innych częściach ciała (radiochirurgia pozaczaszkowa). Najczęstsze wskazania do takiego sposobu leczenia to między innymi:

• pierwotne (oponiaki, glejaki) i wtórne (przerzuty) nowotwory mózgu;
• gruczolaki przysadki mózgowej;
• nerwiaki nerwu słuchowego;
• nisko zaawansowane raki płuca, które nie mogą być leczone operacyjnie;
• rak gruczołu krokowego (prostaty);
• pojedyncze przerzuty do płuc, wątroby czy kości.

Radiochirurgię stereotaktyczną stosuje się też do leczenia niektórych schorzeń nienowotworowych, jak malformacje naczyniowe mózgu czy nerwoból nerwu trójdzielnego (trigeminalgia).

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia z opcją bramkowania oddechowego (ang. GATING)

Bramkowanie oddechowe polega na obserwacji ruchów oddechowych chorego w trakcie seansu radioterapii. Technikę tę wykorzystuje się w przypadku napromieniania guzów zlokalizowanych w obszarze o znacznej ruchomości oddechowej (np. dolna część płuc, lewostronny rak piersi). Śledzenie ruchów oddechowych chorego odbywa się poprzez lokalizację znaczników zewnętrznych z wykorzystaniem systemu kamer na podczerwień. Lekarz radioterapeuta wyznacza zakres toru oddechowego, w którym może zostać uruchomiona wiązka terapeutyczna. W metodzie tej napromienianie realizowane jest tylko wtedy, gdy guz znajduje się w ściśle zdefiniowanej pozycji. 

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia wielołukowa RapidArc (VMAT)

RapidArc, czyli wielołukowa technika dynamiczna, realizowana jest poprzez określony obrót głowicy terapeutycznej z jednoczesną modulacją intensywności wiązki w trakcie obrotu. Łączy w sobie technikę łukową oraz technikę IMRT. Charakteryzuje się stosunkowo krótszym czasem trwania jednego seansu radioterapii niż inne dostępne metody. 

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia skóry całego ciała (TSI)

Napromienianie całej skóry (ang. Total Skin Irradiation, TSI) jest specyficznym rodzajem radioterapii, realizowanym za pomocą wiązki elektronowej wytwarzanej w przyspieszaczu, stąd też jest również nazywane napromienianiem całej skóry wiązką elektronową (ang. Total Skin Electron Irradiation, TSEI). Procedurę tę stosuje się u niektórych pacjentów w szczególnych postaciach chłoniaków skórnych wywodzących się z limfocytów T (jak ziarniniak grzybiasty – mycosis fungoides, czy zespół Sezary’ego).

Pacjent napromieniany jest w pozycji stojącej, w oddaleniu  od głowicy przyspieszacza, aby objąć wiązką promieniowania jak największy obszar skóry. Napromienienie kolejnych obszarów wymaga zmian  pozycji ciała chorego, tak by w obszarze działania promieniowania znalazła się cała powierzchnia skóry. Cały proces na bieżąco monitorowany jest przez onkologa radioterapeutę i fizyków medycznych, którzy dobierają parametry wiązki promieniowania stosownie do pozycji i wymiarów ciała pacjenta.

Ilość frakcji, a więc i czas leczenia, zależą od  tego, czy jest to część procedury przygotowania do przeszczepu komórek macierzystych szpiku, czy samodzielna radioterapia. Niektóre duże zmiany skórne mogą wymagać podania dodatkowej dawki promieniowania (już w ograniczonym obszarze), aby uzyskać pożądany efekt leczenia.

Radioterapia układu chłonnego (TLI)

Napromienianie układu chłonnego (ang. Total Lymphoid Irradiation, TLI) jest wysokospecjalistyczną metodą radioterapii polegającą na napromienianiu układu chłonnego: węzłów chłonnych (szyjnych, pachowych, śródpiersiowych, zaotrzewnowych, miednicznych i pachwinowych), śledziony oraz migdałków (podniebiennych, trąbkowych, gardłowego i językowego, tworzących tzw. pierścień Waldeyera).

Ten typ radioterapii stosuje się u niektórych chorych poddanych procedurom przeszczepowym: w wybranych sytuacjach (zwykle aby zapobiec odrzucaniu przeszczepu) po przeszczepieniu niektórych narządów, jak serce, płuca czy nerki oraz u wyselekcjonowanych chorych na niektóre nowotwory układu chłonnego (jako część procedury przygotowania do przeszczepienia komórek macierzystych szpiku).

Leczenie przeprowadzane jest za pomocą nowoczesnych przyspieszaczy umożliwiających napromienianie techniką rotacyjną dużych obszarów ciała (aparat do tomoterapii, najnowsze wersje przyspieszaczy wyposażonych w system RapidArc). Każdy z nich moduluje wiązkę promieniowania w trakcie obrotu źródła promieniowania wokół pacjenta, umożliwiając dostarczenie zaplanowanej dawki do elementów układu chłonnego, jednocześnie maksymalnie oszczędzając narządy, które radioterapii nie wymagają.

Procedurę TLI łączy się z TSI u wybranych chorych na ziarniniaka grzybiastego czy zespół Sezary’ego, leczonych w ramach badania klinicznego prowadzonego przez Klinikę Transplantacji Szpiku i Onkohematologii oraz Zakład Radioterapii.

Radioterapia całego szpiku kostnego (TMI)

Jest jedną z najnowocześniejszych procedur przygotowujących do przyjęcia przeszczepu szpiku kostnego. Polega na zniszczeniu komórek szpiku u chorych z nowotworami hematologicznymi (białaczki, chłoniaki). Procedurę tę wykonuje się na aparacie do tomoterapii, czyli przyspieszaczu liniowym z możliwością wykonywania spiralnej tomografii komputerowej bezpośrednio przed dostarczeniem dawki terapeutycznej. Chory ułożony jest w specjalnym materacu próżniowym na stole terapeutycznym. Przed uruchomieniem wiązki promieniowania pozycja chorego weryfikowana jest z zastosowaniem tomografii komputerowej w celu precyzyjnej realizacji parametrów planu leczenia.

W metodzie tej dąży się do dostarczenia przepisanej dawki promieniowania w obszar szpiku kostnego z jednoczesną, możliwie największą, ochroną narządów i tkanek otaczających, w szczególności: mózgu, soczewek, jamy ustnej, płuc, serca, wątroby, nerek, jelit i pęcherza moczowego. 

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia całego ciała (TBI)

Jest jedną z procedur przygotowujących do przyjęcia przeszczepu szpiku kostnego. Polega na zniszczeniu komórek szpiku u chorych z nowotworami hematologicznymi (białaczki, chłoniaki). W trakcie napromieniania chory leży najpierw na jednym, a następnie na drugim boku w pewnej odległości od źródła promieniowania (głowicy akceleratora). Na ciele umieszczone są detektory służące fizykom medycznym do weryfikacji dawki promieniowania. Chory ma również wykonane osłony indywidualne służące ochronie narządów krytycznych.

Przed rozpoczęciem napromieniania chory ma wykonywane zdjęcia weryfikacyjne w celu sprawdzenia prawidłowego osłonięcia narządów krytycznych. Leczenie realizowane jest w kilku seansach (najczęściej trzech).

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia monitorowana obrazowo (IGRT)

Radioterapia monitorowana obrazowo (ang. Image Guided Radiation Therapy, IGRT) jest wysokospecjalistyczną procedurą zapewniającą precyzyjną realizację planu leczenia w wyniku sprawdzenia i ewentualnej weryfikacji przestrzennej pozycji chorego oraz objętości napromienianej bezpośrednio przed dostarczeniem frakcyjnej dawki terapeutycznej. Zapewniają to niezależne lub zintegrowane z przyspieszaczem liniowym systemy umożliwiające zobrazowanie promieniowaniem jonizującym lub ultradźwiękami struktur kostnych oraz tkanek miękkich. Sprawdzenie i ewentualna korekcja poprawności przestrzennej pozycji chorego lub objętości tarczowej polega na porównaniu obrazów pozycjonowania pacjenta z odpowiadającymi im obrazami zdefiniowanymi na etapie planowania leczenia. Bezpośrednio przed rozpoczęciem napromieniania technik elektroradiologii lub lekarz sprawdza i ewentualnie koryguje przestrzenną pozycję chorego. 

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT)

Technika radioterapii realizowana poprzez określoną ruchomość poszczególnych listków kolimatora (MLC) w trakcie włączonej wiązki promieniowania. Pozwala to na dowolne modulowanie (malowanie) rozkładu dawki w obszarze guza i w otaczających go tkankach. Radioterapia z zastosowaniem tej techniki określana jest często napromienianiem szczelinowym, ponieważ dawka promieniowania dostarczana jest w wyniku ciągłego otwierania się i zamykania listków w różnych miejscach zaplanowanego pola terapeutycznego. 

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Radioterapia śródoperacyjna (IORT)

Radioterapia śródoperacyjna (ang. Intraoperative Radiation Therapy, IORT) to leczenie realizowane w trakcie operacji chirurgicznej. Napromienianie odbywa się po usunięciu guza nowotworowego wraz z marginesem zdrowych tkanek. Procedura ta prowadzona jest z wykorzystaniem specjalnego aparatu do radioterapii śródoperacyjnej. Polega na precyzyjnym i zogniskowanym napromienieniu miejsca (loży) po usuniętym guzie, w celu „zabicia” komórek nowotworowych, które mogły pozostać mimo wyciętego guza. 

Zastosowanie radioterapii śródoperacyjnej nabiera szczególnego znaczenia u chorych na raka kwalifikowanych do operacji oszczędzających pierś z planowaną onkoplastyką piersi.

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach jest pionierem tej techniki radioterapii w Polsce.

Hipertermia samodzielna i skojarzona z radioterapią

Hipertermia jest procedurą medyczną leczenia nowotworów złośliwych, w której wykorzystując źródło zewnętrzne, nagrzewa się guz nowotworowy do temperatury przekraczającej 40 stopni C przez odpowiednio długi przedział czasu. Wysoka temperatura oddziałuje na nowotwór poprzez wiele mechanizmów, wśród których najbardziej znaczącymi są:

• samodzielny efekt cytotoksyczny;
• poprawa mikrokrążenia i ukrwienia guza;
• agregacja białek w komórce nowotworowej;
• opóźnienie replikacji nowotworowego DNA.

Dzięki tym zjawiskom wykorzystywana jest jako samodzielna metoda oraz jako radiouczulacz i stosowana w skojarzeniu z radioterapią.

W Zakładzie Radioterapii w Gliwicach dysponujemy urządzeniem BSD 500 do leczenia hipertermią powierzchowną, które wykorzystuje generatory mikrofal do wywoływania efektu wzrostu temperatury w tkankach. Nieodzownym elementem hipertermii jest właściwa kontrola temperatury przy pomocy termometrów umieszczonych na skórze i podskórnie, stąd najczęściej (przy braku przeciwwskazań) istnieje konieczność  wykonania zabiegu aplikacji podskórnej prowadnicy w znieczuleniu miejscowym.

Zabiegi hipertermii trwają 60 minut i zwykle są kojarzone z cyklem radioterapii. Dokładny schemat zależy od lekarza prowadzącego – zazwyczaj są to dwa lub trzy seanse przed frakcjami radioterapii. Samodzielną hipertermię stosuje się znacznie rzadziej, najczęściej w sytuacji, gdy brak jest możliwości ponownej radioterapii w leczonej okolicy.

Do leczenia hipertermią powierzchowną mogą być kwalifikowani pacjenci z guzami (przerzuty, guzy pierwotne, wznowy raków i mięsaków oraz czerniaka) w skórze, tkance podskórnej i powierzchownie położonych innych tkankach miękkich, bez rozległych owrzodzeń nowotworowych (wysoka temperatura powoduje nasilenie martwicy i zwiększenie owrzodzenia). Ostateczna decyzja co do kwalifikacji i schematu leczenia należy do lekarza radioterapeuty w Zakładzie Radioterapii.

Trójwymiarowa radioterapia konformalna (3DCRT)

Podczas teleradioterapii zewnętrzna wiązka wysokoenergetycznego promieniowania X generowana jest przez urządzenie zwane akceleratorem liniowym. Umożliwia to napromienienie guza nowotworowego, co powoduje jego „zniszczenie”. Leczenie stosuje się 5 dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) przez kilka tygodni. Umożliwia to podanie odpowiednio wysokiej dawki całkowitej w obszarze guza, tak aby zniszczyć wszystkie komórki nowotworowe, a jednocześnie przerwa pomiędzy kolejnymi frakcjami radioterapii daje czas otaczającym tkankom zdrowym na regenerację.

Ponieważ guzy są nieregularne pod względem kształtu i wielkości, planowanie leczenia odbywa się z wykorzystaniem specjalnych technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRI) lub badanie PET. U większości pacjentów planowanie leczenia rozpoczyna się od wykonania maski termoplastyczej lub materaca próżniowego. Następnie przy pomocy takiego unieruchomienia wykonuje się TK oraz ewentualne inne badania obrazowe w celu zobrazowania guza w trzech płaszczyznach: poprzecznej, strzałkowej i czołowej. W przypadku konieczności podania kontrastu w trakcie badania TK, pacjent zostaje poinformowany przez lekarza prowadzącego o konieczności bycia na czczo minimum 6 godzin przed badaniem oraz dostarczenia wyniku poziomu kreatyniny we krwi.

Obrazy uzyskane podczas powyższych badań są przesyłane do specjalnego systemu planowania, w którym fizyk określa wiązki promieniowania i pola napromieniania, tak aby dostosować się do wielkości i kształtu napromienianego guza, a jednocześnie osłonić otaczające tkanki zdrowe (tzw. narządy krytyczne). Po przygotowaniu planu leczenia i akceptacji przez lekarza radioterapeutę wykonywana jest tzw. symulacja, która polega na narysowaniu na masce termoplastycznej odpowiednich punktów referencyjnych. W celu zwiększenia precyzji leczenia przed każdą frakcją sprawdzane jest ułożenie chorego przy pomocy systemów radioterapii kierowanej obrazem. 

Podanie pojedynczej frakcji trwa kilkanaście minut, a pacjent w jej trakcie nie odczuwa  żadnych dolegliwości. Jednakże podczas całego leczenia u pacjentów mogą wystąpić zarówno wczesne, jak i późne objawy uboczne, które omawiane są przez lekarza przed rozpoczęciem radioterapii.

Radioterapia chorób nienowotworowych

Szereg chorób nienowotworowych, głównie przebiegających z bolesnym procesem zapalnym, może być leczona przy użyciu promieniowania jonizującego. Mechanizm działania radioterapii w tych przypadkach jest złożony i odmienny, aniżeli w przypadku nowotworów. Charakteryzuje go brak wyraźnego wpływu wielkości dawki frakcyjnej, co pozwala na stosowanie małych, bezpiecznych dawek frakcyjnych i całkowitych, niewiążących się z ryzykiem odczynów popromiennych.

Wśród chorób, w przypadku których stosujemy radioterapię, największą grupę stanowią bolesne i/lub przebiegające z patologicznym włóknieniem i kostnieniem schorzenia ortopedyczne. Najczęściej leczone schorzenia nienowotoworowe w naszym Zakładzie Radioterapii to:

• choroba Peyroniego.
• zespół bolesnego barku;
• ostrogi piętowe;
• zespół bolesnego łokcia (tzw. łokieć tenisisty lub golfisty);
• zapalenie powięzi podeszwowej stopy (tzw. ostrogi piętowe);
• choroba Dupuytrena (przykurcz rozcięgna dłoniowego);
• prewencja patologicznego kostnienia pozaszkieletowego (np. po endoprotezoplastyce stawu biodrowego);
• zapalenie ścięgna Achillesa;
• wytrzeszcz w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa;
• neuralgia nerwu trójdzielnego (trigeminalia);

Radioterapia połowy ciała (HBI)

Jest to jedna z metod napromieniania chorych z mnogimi przerzutami do kości, potwierdzonymi badaniem scyntygraficznym, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Celem zwiększenia wielkości pola napromieniania chory nie leży na stole terapeutycznym, lecz na płycie styropianowej ułożonej na podłodze pomieszczenia terapeutycznego. Wielkość dawki generowanej przez przyspieszacz mierzona jest za pomocą detektorów półprzewodnikowych umieszczonych w kilku punktach na skórze pacjenta. Stosuje się dwa pola naprzeciwlegle (AP i PA). Dawka podana na górną połowę ciała wynosi 6 Gy, a na dolną połowę ciała 8 Gy.

Technika ta pozwala na uniknięcie łączenia wielu pól, skraca czas napromieniania i zapewnia bardziej jednorodny rozkład dawki. niż konwencjonalne metody napromieniania. Skrócenie czasu leczenia jest szczególnie ważne u chorych w ciężkim stanie ogólnym i z silnymi dolegliwościami bólowymi. Leczenie to przyczynia się do znacznego zmniejszenia bólu i powoduje z reguły kliniczną poprawę.